Mi interés por la problemática de la enfermedad de Chagas y su control nace en 1960 en una clase de Anatomía Patológica sobre cardiopatía chagásica en la facultad de Medicina del Litoral (hoy Rosario) ya que soy chaqueño y sabía que iba a ejercer allí mi profesión. Ya recibido gane el concurso por la dirección del hospital de un pueblo del centro de la provincia, San Bernardo. Organicé una “red de laboratorio referido” con el Laboratorio Central de la provincia para poder realizar el diagnóstico de de la infección y uno de lectura de electrocardiogramas con el Servicio de Cardiología del Hospital Perrando para el diagnóstico de le la enfermedad de Chagas y para realizar investigaciones epidemiológicas, Posteriormente el advenimiento del Lampit me permitió realizar también el tratamiento de la enfermedad sin movilizar el paciente de su lugar de residencia ya que fui de los primeros médicos argentinos que lo utilizó.
En 1965 se instaló en San Bernardo una unidad operativa del Servicio Nacional de Chagas, Jurisdicción Chaco, para realizar el tratamiento químico de las viviendas del departamento O’Higigins del cual es cabecera. Su jefe señor Raúl Cuenca fue fundamental en el futuro desarrollo de los acontecimientos ya que sin sus conocimientos, mística, espíritu de sacrificio y lealtad me hubiese sido imposible obtener los logros que obtuve. Como el Jefe de Operaciones de Campo, señor Francisco Pasenhein a cargo del Servicio por fallecimiento del jefe me solicitó que los asesorara, aproveche para investigar sobre las actividades de control. Evaluaciones entomológicas (pesquisa de vinchucas) antes y después del tratamiento químico nos permitieron comprobar que el grado de eficacia del mismo no era bueno.
La causa principal de ello era que se utilizaba el insecticida gamexanne que no es ovicida por lo que deben realizarse dos ciclos de tratamiento con un intervalo de sesenta días a fin permitir que eclosionen todos los huevos pero que ninguna de las vinchucas nacidas llegue a ponerlos. Esta premisa raramente se podía cumplir debido a múltiples motivos, especialmente económicos y operativos. Al utilizarse un sistema de “barrido lineal” y no dejar implementada ningún tipo de vigilancia entomológica de las áreas tratadas que permitan detectar en tiempo la reaparición de vinchucas las reinfestaciones por “persistencia de foco” (vinchucas que sobreviven al tratamiento) eran muy frecuentes.
A raíz de ello propuse al Jefe del Servicio Jurisdiccional hacer una experiencia de vigilancia epidemiológica, que aceptó. Organizamos con los docentes rurales un sistema de denuncias de reinfestaciones que consistía en que los habitantes debían buscar, capturar y llevar a las escuelas de su área las vinchucas que encontrara; los docentes, previo registrarlo; los llevaban al hospital desde el cual se enviaba de inmediato una brigada para tratar la vivienda y las próximas si las había. Simultáneamente se enviaba los ejemplares capturados al Laboratorio Central para estudiar el índice tripanozoma-triatomínico, muy importante para determinar el riesgo. Previamente y, a través de los docentes se enseñó a la comunidad a reconocer a la vinchuca en su estadio adulto, los cinco estadios ninfales y los huevos. Este paso fue muy importante porque la gente no conocía la vinchuca y confundía a las ninfas con las chinches de castilla y creían que el triatoma infestans era colorado porque un funcionario nacional de educación para la salud había realizado una campaña de apoyo al Servicio Nacional pintándolas de rojo !!!.
Este esbozo de vigilancia epidemiológica resultó efectiva como lo demostraron evaluaciones entomológicas comparativas entre áreas con y sin vigilancia.
En el año 1974 a raíz de una serie de acontecimientos que se concatenaron me trasladé ala ciudad capital para crear y hacerme cargo de la Dirección provincial de Antrozoonosis y del Programa Provincial de Chagas, para lo cual hice una pasantía de cuatro meses en la sede central del Servicio Nacional de Chagas y en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de Córdoba. El Programa Provincial tenía por misión y función complementar el accionar del servicio Nacional de Chagas por lo que, en primera instancia, se creó un consultorio clínico para la atención del paciente chagásico . Esto fue muy importante porque hasta entonces eran atendidos por cardiólogos los que, al examinarlos, si tenían cardiopatías los trataban y si no les decían “ usted tiene Chagas, que no tiene cura; si siente palpitaciones, mareos, cansancio, hinchazón de pies, venga a verme sino venga a controlarse dentro de un año. “ Es increíble la cantidad de pacientes que llegaban al consultorio con una sintomatología florida claro salvo está , edemas maleolares, tan incapacitantes como una verdadera cardiopatía. Es lo que di en llamar “iatrogenia psicológica del chagásico”
A mediados de 1975 la provincia se adhirió al Sistema Nacional Integrado de Salud ( S:N:i:S:) con lo que desaparecieron todas las Direcciones Provinciales pasando los directores a desempeñarse como Asesores excepto yo que fui designado médico de consultorio externo del Hospital Perrando suprimiendo el consultorio especializado. En lo que respecta al Servicio Jurisdiccional fue suprimido y su personal, vehículos y equipamiento fueron distribuidos entre la Asesoría de Saneamiento Ambiental y los hospitales quines se harían cargo de las actividades de control.
En 1976 se produce la revolución militar y al menos en lo que respecta a Chagas se da una situación confusa ya que nación vuelve crear la Dirección Nacionalla Secretaría de Salud Pública y se la coloca al mando de l interventor del S.N.I:S.
Ese mismo año el interventor me solicita que elabore un programa de control de Chagas que le había solicitado el doctor Bejarano Director de Enfermedades Transmisibles,. Yo sabía que el doctor sostenía la conducción vertical de las acciones, entonces aprovechando esa confusión que mencioné y que se debía a la coexistencia del S.N.I.S. que sostenía una estrategia horizontal elaboré un programa con una filosofía , estrategia y metodología operativa mixta consistente en reemplazar las unidades operativas por dos supervisores zonales , de las cuales dependían seis brigadas departamentales con asiento en las cabeceras de los departamentos en los que se iba a operar y se reservaron tres brigada de tres hombres cada una para operar en las áreas inabordables por la metodología operativa general y para atender algún pedido urgente .
El programa fue aprobado tanto por el doctor Bejarano como por el doctor Podestá del S.N.I.S. Fui repuesto en mis cargos y comenzamos a recuperar el personal, vehículos y equipamiento rescatable del ex Servicio Jurisdiccional de Chagas y a rea lizar reuniones con los intendentes que solicitaban que se les trate sus departamentos a fin de que aporten rociadores y, en lo posible, vehículos ,
Se comenzaron las actividades de tratamiento químico finales de 1976 en seis departamentos con jefes de brigadas propios y personal municipal utilizando la metodología operativa de “ barrido radial confluente” . Simultáneamente se comenzaron acciones de educación sanitaria fundamentalmente a nivel de los docentes de toda la provincia, de los municipios y de organizaciones civiles a fin de motivarlos sobre la importancia del problema y de la necesidad de su participación y organización .
A principios de 1977 se transforma el Servicio Nacional, de Chagas en Dirección Nacional fuera de Nivel, con dependencia directa del Ministro de Salud a fin de darle más ¿ejecutividad? Y se cuadriplicó su presupuesto ( U$S 27.000.000) colocando al frente a un coronel de artillería, no médico en actividad , apoyado por oficiales superiores de gendarmería en actividad.
Por entones estábamos elaborando el Programa Piloto de Control de la Enfermedad de Chagas con una filosofía , estrategia y metodología operativa muy distintas a la que utilizaba nación y que analizaremos luego por ser el fundamento de esta ¿exposición?
A mediados de 1977 el director Nacional me cita a través del Secretario de Salud , pues yo era funcionario provincial no nacional, a una reunión para analizar como la Dirección podía apoyarnos ya que la burocracia lo impedía. Aproveché la circunstancia y le propuse que el programa Chaco pasase a ser el “programa piloto” de la Dirección Nacional.la Dirección Nacional.la Enfermedad de Chagas de la Provincia del Chaco” que, como dije, analizaré mas adelante.
A fines de 1977 el Director me designa Jefe Jurisdiccional Chaco ad-honoren y Asesor ad-honoren para cubrir una falencia técnica que tenía a nivel central. Poco a poco me fui haciendo cargo de las funciones de planificación, programación, supervisión, evaluación e investigación de la Dirección Nacional.
A principios de 1978 inicié mi carrera a nivel internacional ya que me tocó representar al país en un Congreso- Simposiume en Maracay, República de Venezuela organizado por la Organización Mundial para la Salud y la Organización Panamericanala Salud donde expuse sobre el Programa Nacional de Chagas y el Programa Chaco.
El Programa llamó la atención por su filosofía, estrategia y metodología operativa pues ellos buscaban algo similar para lo cual estaban financiando un proyecto conducido por el doctor Joao Carlos Pinto Días, sin lugar a dudas el investigador mas importante de Brasil. Finalmente se decidió que el doctor Pinto Días fuese al Chaco durante una semana a fin de evaluar en profundidad el programa. Durante ese lapso tuvo tiempo de recorrer toda la provincia y hablar con todos los que de una u otra forma participaban y con los habitantes de las áreas bajo programa pues lo envié en un vehículo con el Jefe de Operaciones de Campo y la Jefa del subprograma de educación y promoción comunitaria con la orden de que pararan donde el indicase, ya que tenía un mapa de las áreas tratadas con el avance logrado en cada una. Yo viajaba en otro vehículo Para no interferir
El informe que elevó fue muy favorable y desde ese momento pasé a integrar el panel de experto de ambas organizaciones en el área de control químico y educación sanitaria, por lo que participé en numerosos eventos organizados por ellos en toda América.
En1978 el Ministerio de Salud de la Nación tomó la decisión , basado en el buen resultado de la experiencia del Chaco, de transferir a las provincias la responsabilidad del control de la el enfermedad. A pesar de que se le demostró que técnicamente era un error, ya que la transferencia debía ser progresiva, a medida que las provincias demostraran decisión política y capacidad técnica para asumir la responsabilidad no se modificó la decisión y se me ordenó que junto al subdirector de la Dirección , doctor Américo Andrés y el Director de Salud Rural diseñáramos un sistema de transferencia.
Luego de analizar varias alternativas optamos por un sistema similar al que utilizaba Salud Rural por el cual las provincias asumían la responsabilidad de realizar el control y Nación además de cederle todo el equipamiento que había en la provincia se reservaba las funciones de planificación, programación compatibilizada, supervisión, evaluación técnico-administrativa , investigación, capacitación, docencia y transferencia de conocimientos
El Sistema de Programas Asistidos preveía que las provincias elaboraban el programa de actividades de acuerdo a su realidad epidemiológica y a sui capacidad operativa, nación lo analizaba y se compatibilizaba de modo de adecuarlo al programa nacional tratando de respetar la contigüidad de las acciones .Una vez aprobado se enviaban los fondos a una caja especial que no podía desviarse a otros destinos y para su utilización requería imprescindiblemente la firma del jefe del programa.
Este mecanismo repercutió en forma disímil en las distintas provincias como le había adelantado al subsecretario de salud, En las provincias en que el control era prioritario y contaba con excelencia técnica, que en general coincidían con las de mayor endemicidad, mejoró mucho por la mayor agilidad administrativa y la disponibilidad inmediata de fondos en cambio en las otras la actividad decreció y los jefes se encontraron con muchos problemas por la presión para desviar recursos.
En 1981 gane el concurso para ocupar la Dirección Nacional
En 1983 se anuló la intervención de la Dirección Nacional y se la traslada a Bs.As. dejando en Córdoba la subdirección. A principios de 1984 me cita el Ministro de Salud Nacional, a raíz de una reunión que habíamos tenido sobre el tema durante la campaña pre-electoral, para organizar una comisión que elabore un proyecto de programa que me tocó elaborar. El programa fue aprobado pero nunca se puso en ejecución por razones presupuestarias.
El año 1985 resultó nefasto para el control de la enfermedad de Chagas por dos hechos que marcaron el deterioro progresivo de su accionar hasta llegar al estado actual en que no existe la Dirección Nacional que fue reemplazada por la Dirección Nacional de Control de Vectores El primero consistió en una resolución de la por entonces Sub-secretaria de Salud pésimamente asesorada que cedió a la presión de los ministros de salud provinciales y anuló el sistema de programas asistidos conservando el envío de fondos cuya destino quedaba a criterio de los ministros. El deterioro progresivo de los programas provinciales fue rápido no solo porque se les quitó los fondos sino porque también se afectaron sus técnicos, vehículos y equipamiento a otros sectores, especialmente hospitales. Solo honrosas excepciones escaparon a esta rapiña y hoy tienen controlada la endemia, como Salta, Jujuy, La Pampa y Entre Ríos.
El otro es que en ese año con el pretexto de realizar una experiencia de campo de gran magnitud y de cinco años de duración tendiente a encontrar un sistema de vigilancia para las áreas tratadas y subsidiada por la O.M .S.y la O.P .S. ( “ Proyecto María”) una eximia investigadora de laboratorio y directora del Instituto de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas usando su influencia con la Subsecretaria hizo incorporar al proyecto la infraestructura de la Dirección aún en contra de la opinión del director( en cuanto a mi participe al principio pero cuando me di cuenta que se trataba de algo falto de seriedad científica me retiré )
Estos dos hechos hicieron que progresivamente el accionar del programa nacional perdiese intensidad y calidad ya que por un lado las provincias, como se dijo, deterioraron sus programas y, por otra nación que tenía la mayor parte de sus técnicos abocados a la experiencia “ Proyecto María” perdió capacidad de supervisión y corrección.
La ingerencia de esta doctora y su equipo fue cada vez mayor y subordinó progresivamente a los sucesivos directores más aun cuando fue designada asesora del ministro. Nos fue quitando funciones y a mí que siempre fui responsable además del departamento técnico operativo de las investigaciones de campo, fundamentalmente de insecticidas me prohibió hacerlo.
A principios de 1991 vinieron a Córdoba dos altos funcionarios de la O.P .S. y de la HOMS. a pedirme que realice una experiencia similar a la del Proyecto María porque dudaban de los resultados informados ya que creían que yo lo había conducido como figuraba en el protocolo pero al enterarse que me había apartado dudaban de su confiabilidad. Les contesté que les agradecía su confianza pero que no me permitirían hacerlo . Uno de ellos, muy amigo, volvió dos veces diciéndome que si no lo hacía tenían que aceptar la metodología de vigilancia propuesta como conclusión .Como yo sabía que se habían manipulado los datos estadísticos y que por lo tanto las conclusiones eran falsas y al asegurarme él que no me entorpecerían, acepté. A esta altura se había distorsionado tanto el accionar de la Dirección que prácticamente todo su accionar estaba inmerso en un programa llamado del “ Cono Sur “que , en realidad era una reproducción del Proyecto María pero realizado simultáneamente en cinco países y era el que querían que conduzca. Ya había realizado todas las tareas previas cuando me dijeron que un profesional de ese equipo se haría cargo de la información estadística ,cosa que no acepté ya que era el mismo que la había llevado en el Proyecto María y el día de la inauguración del Simposium renuncié públicamente. Ese fue el principio del fin de mi carrera ya que el nuevo director se había alineado con ese grupo.
A mediados de 1991la profesional mencionada me citó a una reunión para lanzar un programa quinquenal de control en cuya elaboración no había participado a pesar de ser mi área específica. Me ordenó que lo conduzca y que lo exponga ante el señor Presidente de la Nación y su gabinete. Luego de analizarlo y comprobar que las metas fijadas eran apenas el sesenta por ciento de las reales y por no coincidir con la metodología operativa que se utilizaría me negué por lo que fui “ ascendido “ al rango de asesor y consultor alejándome de la conducción técnico-operativa de las acciones situación que se prolongó hasta mi jubilación en el año 2005.
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